English VersionVersione Italiana
Versione stampabile
Pubblicazioni 
Cerca

Dove Cercare:
Cerca Centri GILD
Cerca un centro accreditato nella tua cittā
Cittā o Provincia
Nome (Opzionale)
Notizie
 
 
Sclerosi tuberosa: laserterapia, un valido aiuto per le manifestazioni cutanee
Paolo Caterino - specialista in dermatologia e venereologia | 09 dicembre 2013 - 12:33 | 0 Commenti
 

La sclerosi tuberosa (STB) è una sindrome neurocutanea, geneticamente trasmessa con carattere dominante ad elevata penetranza ed espressività variabile; per essa il tasso di nuove mutazioni è valutato nel 75% dei casi, mentre l’ereditarietà è riportata solo nel 25%, anche in virtù della ridotta capacità riproduttiva dei soggetti colpiti. Viene indicata con diversi sinonimi: Malattia di Pringle, che riconosce nel 1890 il rapporto tra gli “adenomi sebacei congeniti” da lui descritti e alcune anomalie cerebrali, EPILOIA, acronimo in lingua inglese di epilessia, scarsa intelligenza, adenomi sebacei, Malattia di Bourneville, che identifica la sclerosi tuberosa cerebrale già menzionata da von Recklinghausen e la raccorda alla sindrome.
La prevalenza della STB, in studi europei, non italiani, è valutata tra 1:10000/1:30000 nella popolazione generale; essa è la seconda malattia neuro-cutanea per frequenza, la prima è la neurofibromatosi di tipo 1, la terza l’ipomelanosi di Ito.
Il difetto genetico interessa il cromosoma 9, o il cromosoma 13 e determina perdita dell’attività di controllo sulla crescita delle cellule staminali e nella differenziazione cellulare. Può restare colpito qualsiasi tessuto; le lesioni sono per lo più amartomi costituiti da cellule che somigliano a quelle embrionarie, pertanto il difetto si verifica nelle prime fasi della vita dando luogo a malformazioni vascolari e mesenchimali, come nell’angiomiolipoma del rene, o ad ammassi di cellule aberranti uniformi. Le lesioni sono a lenta crescita e tendono a produrre sintomi per effetto della pressione, anche se, a volte, si verificano emorragie da una lesione vascolare. Gli angiofibromi (adenomi sebacei centrofacciali di Pringle) sono costituiti da vasi sanguigni iperplasici e ghiandole sebacee di follicoli immaturi. La sintesi di collagene nelle lesioni cutanee è aumentata, ma la quantità di collagene che in esse si ritrova è diminuita, il che lascia supporre negli angiofibromi un aumentato turnover del collagene. Per la STB, come per altre affezioni genetiche, a causa della notevole variabilità dell’espressione clinica, sono stati stabiliti, al fine di agevolarne la diagnosi, criteri primari e secondari. 
Le crisi epilettiche sono presenti nell’83% dei casi, i segni cutanei sono osservabili nel 96% dei casi. In forme mono o pauci-sintomatiche solo una o alcune componenti della sindrome sono clinicamente evidenti e solo dopo la morte è possibile documentare il coinvolgimento di altri organi. Sono stati riportati da Silvestre, Banuls, Ramon, sul J Am Acad Dermatol 2000; 43:127-9, angiofibromi facciali multipli unilaterali in due pazienti e gli autori ipotizzano che trattasi di mosaicismo per STB. 
 
 
Manifestazioni cutanee
Gli angiofibromi del volto (Adenomi sebacei di Pringle) sono patognomonici di questa disembrioplasia. Sono rilievi globosi di pochi mm di diametro, a grandezza variabile da una testa di spillo a un grosso pisello, raggruppati a decine o centinaia e simmetricamente nei solchi naso-genieni, sulla porzione adiacente delle gote, nel solco mentoniero e sulla zona mediana del mento (aree seborroiche centro facciali); è anche possibile ritrovarli nei solchi e nelle regioni retroauricolari. Alcuni sono del colore della pelle normale o giallastri, ma in maggior parte sono rossi e solcati da fini telangectasie. Hanno consistenza duro elastica e la loro superficie è liscia. Alla periferia delle zone colpite sono isolati, mentre si aggruppano e confluiscono avvicinandosi ai solchi naso-genieni, tuttavia restano abitualmente indipendenti gli uni dagli altri, con tumefazioni più grosse che emergono senza ordine su piccole papule disseminate (Foto 1, 2, 3, 4). Molto raramente sono presenti alla nascita o durante la prima infanzia. Appaiono abitualmente tra 5 e 10 anni o anche più tardivamente e persistono in seguito presentando, talora, ulteriori incrementi alla pubertà, nei periodi mestruali, durante le gravidanze. Non suppurano, non si ulcerano, non degenerano, tuttavia una dermatite seborroica o una rosacea interessanti le stesse aree centrali del volto possono complicare il quadro con fenomeni flogistici . Alcuni angiofibromi possono sparire spontaneamente.  
 
Sclerosi Tuberosa, prima e dopo il trattamento
 
Altre manifestazioni nevoidi accompagnano gli angiofibromi centro-facciali; si ritrovano fibromi penduli talora estremamente numerosi su collo, spalle, ascelle, tronco e tipiche placche fibromatose della fronte o le placche a pelle di zigrino, per lo più in regione sacro-lombare: aree di cute giallastra, irregolarmente ispessita ricoperte da una pelle rugosa o granulosa, a buccia d’arancia per la proliferazione del tessuto connettivo sub epidermico. I fibromi periungueali di Koenen sono altre manifestazioni caratteristiche della STB, ad insorgenza in genere più tardiva, durante o dopo la pubertà e devono essere ricercati sistematicamente: talora sono le sole manifestazioni ritrovate in alcuni membri di una famiglia colpita da questa polidisplasia. Sono piccole proliferazioni carnose, grigie o rosee, a partenza dal solco periungueale, fisse e adagiate longitudinalmente sulla parte mediana o laterale dell’unghia, la loro estremità distale è spesso cornea; due o tre elementi possono entrare in coalescenza con la base, mentre le loro estremità restano distinte, digitiformi. Hanno una struttura fibrosa più o meno vascolarizzata.
Anche la mucosa orale (gengivale, palatina, linguale) è abbastanza spesso sede di piccoli elementi fibromatosici miliari, disseminati o noduli o placche infiltrate diffuse, così come possono essere interessati faringe, laringe, esofago. 
A carico dei denti è possibile osservare caratteristici pits, depressioni puntiformi nello smalto (Foto 3). Le macchie ipomelaniche sono lesioni osservate fin dalla nascita o nel primo anno di vita e rimangono stabili per dimensione e forma tutta la vita. In numero variabile da 1 a 100 si distribuiscono in maniera asimmetrica su tronco ed estremità; sono rarissime sul volto. Il loro diametro massimo varia da 1 a 20 centimetri e in funzione della forma e dimensione sono distinte in macchie poligonali o ovalari, medie, macchie lanceolate, con bordo dentellato, le più caratteristiche e le più grandi, le macchie a confetti, di piccolissime dimensioni, localizzate preferenzialmente agli arti inferiori. Possono essere meglio evidenziate con l’esame alla luce di Wood.
 
 
Manifestazioni neuroviscerali
Le crisi convulsive possono manifestarsi nell’infanzia, precedendo i sintomi cutanei, o comparire ancora più tardivamente; il ritardo mentale può avere espressioni variabili fino all’idiozia profonda, progredisce e diviene più manifesto con l’età. Le lesioni anatomiche del cervello consistono in noduli o sclerosi diffuse, che realizzano la sclerosi tuberosa di Bourneville e si localizzano nella corteccia cerebrale, nella sostanza bianca, sulle pareti dei ventricoli, nei gagli della base. Tali formazioni sono costituite da proliferazioni gliali, fibrose. Le lesioni oculari consistono in amartomi retinici (facomatosi uni o bilaterale) solitamente asintomatici, o più raramente in tumori più grandi, moriformi.
I tumori cardiaci o renali sono solitamente asintomatici, a meno che non divengano abbastanza grandi o insorgano in siti particolari. Rabdomiomi cardiaci, documentati ecocardiograficamente, sono presenti nel 50% dei casi infantili di STB. La loro diagnosi prenatale è possibile mediante ecocardiografia fetale. Nel rene è possibile lo sviluppo di angiomiolipomi, tumori benigni del parenchima renale, o meno comunemente, cisti renali. 
Le alterazioni polmonari sono rare e solitamente non danno sintomi, ma, se estese, possono essere causa di dispnea ingravescente e pneumotorace spontaneo ricorrente. Sono più frequenti nelle donne.
Ancora più rare sono le lesioni del tratto digestivo, del fegato, della milza, del pancreas, dell’utero, delle ovaie, delle surrenali, della tiroide. Diverse statistiche conferiscono alla STB una prognosi severa, riportando una percentuale di decessi intorno al 25% prima dei 10 anni d’età e del 75% dopo i 25 anni, causati dalle lesioni cerebrali, dall’interessamento cardiaco o renale o, più tardivamente, dalle manifestazioni polmonari. 
Tuttavia l’elevata incidenza di localizzazioni viscerali, rilevata nelle osservazioni riportate in letteratura, non sembra corrispondere alla realtà, come già sostenuto in Degos - ermatologie - II, 786 -Flammarion. I dermatologi vedono un gran numero di forme mono o pauci-sintomatiche, strettamente cutanee, che non pubblicano, con pochi angiofibromi centro facciali, o fibromi periungueali (tumori di Koenen), ignorati dagli stessi pazienti.
La moderna chirurgia laser vascolare e ablativa, nelle manifestazioni cutanee può essere di validissimo aiuto, o risolutiva nelle forme monosintomatiche in cui sono espressi solo gli angiofibromi centro facciali di Pringle o i fibromi periungueali di Koenen (Foto 5).
Viene usato il laser CO2 ablativo con DYE-laser per intervenire in maniera selettiva e appropriata sulle alterazioni del tessuto connettivale delle lesioni, favorendone una fisiologica riparazione e sull’angioblastosi, che viene selettivamente ridotta dal DYE-laser. Spesso tali metodiche terapeutiche possono migliorare di molto le condizioni esistenziali anche di soggetti affetti dalla sindrome con più gravi e complesse manifestazioni, limitandone il danno estetico e alcuni disturbi funzionali.
Condividi articolo con: